国家市场监督管理总局文件

国市监法〔2019〕55 号

市场监管总局关于印发《市场监督管理行政处罚 文书格式范本》的通知

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团市场监管局（厅、委）， 国家药监局、国家知识产权局：

为规范市场监管部门行政处罚行为，保障市场监管部门依法 履行行政处罚职责，更好适应市场监管体制改革需要，市场监管 总局在广泛征求、听取各级市场监管部门意见的基础上，组织制 定了《市场监督管理行政处罚文书格式范本》（以下简称《格式范 本》）。现予印发。

《格式范本》为市场监管部门行政处罚文书基本格式。各省 级市场监管部门可以参照《格式范本》，结合实际需要，完善有关

文书格式并自行印制。国家药监局、省级药品监管部门实施行政

处罚，可以参考《格式范本》制定行政处罚文书格式。对违反《中 华人民共和国反垄断法》的行为实施行政处罚适用的文书，按照 市场监管总局专项规定执行；专项规定未作规定的，可以参照适 用《格式范本》。

《格式范本》的《使用指南》可登陆市场监管总局网站查阅。 请各单位在使用《格式范本》过程中注意总结工作经验，及时

反馈意见，市场监管总局将适时对《格式范本》予以完善。

（此件主动公开）

市场监管总局

2019 年 3 月 19 日

市场监督管理

行政处罚文书格式范本

总 体 说  明

本行政处罚文书格式范本，由国家市场监督管理总局拟定。 各省级市场监督管理部门可以参照本文书格式范本，结合执法实 际，完善有关文书格式并自行印制。

国家药品监督管理局、省级药品监督管理部门实施行政处 罚，可以参考本文书格式范本制定行政处罚文书格式。

对违反《中华人民共和国反垄断法》的行为实施行政处罚适 用的文书，按照国家市场监督管理总局专项规定执行；专项规定 未作规定的，可以参照适用本文书格式范本。

文书格式范本中“□”表示其内容可进行勾选；选择“其他” 的，还应当在随后的横线处填写具体情形。文书格式范本中的 “/”表示制作文书时应在其前后内容中进行选择，同时删去其他 选项。

制作、打印文书时，参照《党政机关公文格式》。

目 录

1. 案件来源登记表

2. 指定管辖通知书

3. 案件移送函

4. 案件交办通知书

5. 涉嫌犯罪案件移送书

6. 立案/不予立案审批表

7. 行政处罚案件有关事项审批表

8. 现场笔录

9. 当事人送达地址确认书

10. 询问通知书

11. 询问笔录

12. 限期提供材料通知书

13. 协助调查函

14. 协助扣押通知书

15. 先行登记保存证据通知书

16. 解除先行登记保存证据通知书

17. 实施行政强制措施决定书

18. 延长行政强制措施期限决定书

19. 解除行政强制措施决定书

20. 场所/设施/财物清单

21. 抽样记录

22. 检测/检验/检疫/鉴定委托书

23. 检测/检验/检疫/鉴定期间告知书

24. 检测/检验/检疫/鉴定结果告知书

25. 责令改正通知书

26. 责令退款通知书

27. 案件调查终结报告

28. 案件审核表

29. 行政处罚/行政处罚听证告知书

30. 行政处罚听证通知书

31. 听证笔录

32. 听证报告

33. 行政处理决定审批表

34. 当场行政处罚决定书

35. 行政处罚决定书

36. 不予行政处罚决定书

37. 延期/分期缴纳罚款通知书

38. 行政处罚决定履行催告书

39. 送达回证

40. 涉案物品处理记录

41. 结案审批表

42. 行政处罚案件卷宗封面

43. 卷内文件目录

44. 卷内备考表

  市场监督管理局

案件来源登记表

登记号：

指定管辖通知书

  市监 〔 〕 号

  、 市场监督管理局：

关于 

一案管辖权问题，经本局研究决定：指定该案由  市场监督管理局管辖。请你们接到此通知后及时办理相关材料 的移交手续。

  市场监督管理局

（印 章）

年 月 日

案件移送函

  市监 〔 〕 号

  ：

  一案/违法线索，因 

  ，不属 于我局管辖/我局管辖困难。依据《市场监督管理行政处罚程序 暂行规定》第 条（第 款）的规定，现将该案/违法线索移送 你单位处理。

附件：（相关材料）

联系人： 联系电话： 

  市场监督管理局

（印 章）

年 月 日

案件交办通知书

  市监 〔 〕 号

  市场监督管理局： 依据《市场监督管理行政处罚程序暂行规定》第十四条第一

款的规定，现将    一案交由你局管辖。请依法处理，并将处理结果及时报送本局。

附件：（相关材料）

联系人： 联系电话： 

  市场监督管理局

（印 章）

年 月 日

涉嫌犯罪案件移送书

  市监 〔 〕 号

  ：

  一 案/案 件 线索，经调查，当事人的行为涉嫌构成犯罪。依据《中华人民共和 国行政处罚法》第二十二条、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的 规定》第三条的规定，现将该案移送你单位。

附件：（相关材料）

联系人： 联系电话： 

  市场监督管理局

（印 章）

年 月 日

抄送： 人民检察院。

立案/不予立案审批表

行政处罚案件有关事项审批表

现场笔录

时间：  年  月  日  时  分至   年  月  日  时   分 地点：   检查人员： 执法证号：    检查人员： 执法证号：    当事人：   主体资格证照名称：   统一社会信用代码（注册号）：   住所（住址）：   法定代表人（负责人、经营者）：  身份证（其他有效证件）号码：   联系电话： 其他联系方式：    联系地址：   通知当事人到场情况：   

检查人员：我们是 的执法 人员。现向你出示我们的执法证件，你是否看清楚?

当事人：   检查人员：你有权进行陈述和申辩。你应当如实回答询问，并协

助调查或者检查，不得阻挠。你认为检查人员与你（单位）有直

接利害关系的，依法有申请回避的权利。你是否申请检查人员 回避？

当事人： 

（如实施行政强制措施，当场告知当事人采取行政强制措施的理 由、依据以及依法享有的权利、救济途径情况： 

当事人的陈述和申辩： 

  ）

现场情况： 

（续页）

（尾页）

检查人员：以上是本次现场检查的情况记录，请核对/已向你宣读。 如果属实请签名。

当事人：

当事人送达地址确认书

，

  市场监督管理局

询问通知书

  市监 〔 〕 号

  ：

为调查了解 

  ，请于 年 月 日 时 分到

接受询问调查。依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条 第一款的规定，你（单位）有如实回答询问、协助调查的义务。

请携带以下材料：

1.   

2.   

3.   

如你（单位）委托其他人员接受询问调查的，委托代理人应同 时提供授权委托书及委托代理人身份证明。

办案人员： 、    联系电话：   

  市场监督管理局

（印 章）

年 月 日 本文书一式 份， 份送达，一份归档， 。

询问笔录

时间： 年 月 日 时  分至  年  月  日  时  分第  次 地点：   询问人： 执法证号：   

  执法证号：    被询问人： 性别：    身份证（其他有效证件）号码：   工作单位： 职务：    联系电话： 其他联系方式：    联系地址：   询问人：你好，我们是 市场监督管理局的执法人员， 已向你出示了我们的执法证件。你是否看清楚？

被询问人：   问：我们依法就 有关问题进行调查，请予 配合。依照法律规定，你有权进行陈述和申辩。如果你认为调查 人员与本案有直接利害关系的，依法有申请回避的权利，你是否 申请调查人员回避？

答：    问：你应当如实回答询问，并协助调查，不得阻挠。你是否明白？ 答：   

（续页）

被询问人： 年 月 日

询问人： 、 年 月 日

第 页共 页

（尾页）

询问人：以上是本次询问情况的记录，请核对/已向你宣读。如果 属实请签名。

被询问人：

限期提供材料通知书

  市监 〔 〕 号

  ： 依据《市场监督管理行政处罚程序暂行规定》第二十七条第

        款的规定，请你（单位）在收到本通知书后 日内向本局提 供以下材料，并在材料上签名或者盖章。逾期不提供或者拒绝提 供相关材料的，将依法承担法律责任。

1.   

2.   

3.   

联系人： 联系电话： 

  市场监督管理局

（印 章）

年 月 日

协助调查函

  市监 〔 〕 号

  市场监督管理局：

我局在办理    一案中，因 

  ，依据

《市场监督管理行政处罚程序暂行规定》第四十二条的规定，请你 局协助调查以下事项：   

请你局在收到协助调查函之日起十五个工作日内将调查结 果加盖公章，连同相关证据材料送我局。需要延期完成或者无法 协助的，请在期限届满前告知我局。

联系人： 联系电话： 

  市场监督管理局

（印 章）

年 月 日

协助扣押通知书

  市监 〔 〕 号

  ：

我局在办理 

  一案中，根 据《实施行政强制措施决定书》（ 市监 〔 〕 号），需对 该决定书所列全部物品/部分物品［详见《场所/设施/财物清单》

（文书编号： ）］进行扣押。依据《市场监督管理行政处罚 程序暂行规定》第三十六条的规定，请你单位予以协助。

联系人： 联系电话：    附件：1.   实施行政强制措施决定书（  市监 〔 〕 号）

2. ［部分物品的《场所/设施/财物清单》（文书编号： ）］

  市场监督管理局

（印 章）

年 月 日

先行登记保存证据通知书

  市监 〔 〕 号

当事人：   主体资格证照名称：   统一社会信用代码（注册号）：   住所（住址）：   法定代表人（负责人、经营者）：    身份证（其他有效证件）号码：   联系电话： 其他联系方式：   

为调查你（单位）涉嫌 

  ，依 据《中 华 人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本局决定对 你（单位）有关证据［详见《场所/设施/财物清单》（文书编号：        

       ）］采取先行登记保存措施。先行登记保存的证据，存放在    

  。在此期间，你（单位）或者有关人员不得 损毁、销毁或者转移证据。

本局将在七日内对先行登记保存的证据依法作出处理决定。 逾期未作出处理决定的，先行登记保存措施自动解除。

联系人： 联系电话：    附件：《场所/设施/财物清单》（文书编号： ）

  市场监督管理局

（印 章）

年 月 日

解除先行登记保存证据通知书

  市监 〔 〕 号

  ：

本局于 年   月   日作出《先行登记保存证据通知 书》（ 市监 〔 〕 号），对你（单位）有关证据采取先 行登记保存措施。现决定自 年 月 日起对全部/部分 证据［详见《场所/设施/财物清单》（文书编号： ）］予以解 除先行登记保存措施。

联系人： 联系电话：    附件：《场所/设施/财物清单》（文书编号： ）

  市场监督管理局

（印 章）

年 月 日

实施行政强制措施决定书

  市监 〔 〕 号

当事人：   主体资格证照名称：   统一社会信用代码（注册号）：   住所（住址）：   法定代表人（负责人、经营者）：  身份证（其他有效证件）号码：   联系电话： 其他联系方式：   

经查，你（单位）涉嫌 ， 本局依据 

的规定，决定对有关场所/设施/财物［详见《场所/设施/财物清单》

（文书编号： ）］实施 行政强制措施。

1. 实施行政强制措的场所/设施/财物地点： 

  。

2. 实施行政强制措施的期限为 日。情况复杂，需要延 长强制措施期限的，本局将书面告知。对物品需要进行检测、检 验、检疫或者技术鉴定的，查封、扣押的期间不包括检测、检验、检 疫或者技术鉴定的期间，检测、检验、检疫或者技术鉴定的期间本 局将书面告知。

3.  物品保存条件： 

查封/扣押的场所/设施/财物应当妥善保管，不得使用或者 损毁。

如对本决定不服，可以在收到本决定之日起 内向 

  人民政府或者 市场监督管理局申请行政复议； 也可以在 内依法向 法院提起行政诉讼。

联系人： 联系电话：    附件：《场所/设施/财物清单》（文书编号： ）

  市场监督管理局

（印 章）

年 月 日

延长行政强制措施期限决定书

  市监 〔 〕 号

  ：

本局于 年 月 日作出《实施行政强制措施决定书》

（ 市监 〔 〕 号），对你（单位）有关场所/设施/财物

［详见《场所/设施/财物清单》（文书编号： ）］采取 

  行政强制措施。因情况复杂，依据《中华人民共和国行 政强制法》第二十五条第一款、第二款的规定，经本局负责人批 准，决定将该行政强制措施的期限延长至 年 月 日。 你（单位）可以对本延长行政强制措施期限决定进行陈述和 申辩。如对本延长行政强制措施期限决定不服，可以在收到本决 定之日起 内向 人民政府或者 市场 监督管理局申请行政复议；也可以在 内依法向 

法院提起行政诉讼。

联系人： 联系电话： 

  市场监督管理局

（印 章）

年 月 日

  市场监督管理局

解除行政强制措施决定书

  市监 〔 〕 号

  ：

本局于 年   月   日作出《实施行政强制措施决定 书》（  市监  〔  〕   号），对你（单位）有关场所/设施/财 物采取 行政强制措施［并于    年    月    日作出

《延长行政强制措施期限决定书》（ 市监 〔 〕 号）， 将行政强制措施期限延长至 年 月 日］。依据 

  的规定， 本局决定自 年 月 日起对全部/部分物品［详见《场所/ 设施/财物清单》（文书编号： ）］予以解除行政强制措施。

联系人： 联系电话：    附件：《场所/设施/财物清单》（文书编号： ）

  市场监督管理局

（印 章）

年 月 日

场所/设施/财物清单

文书编号： 

当事人（签名或者盖章）： 年 月 日 执法人员（签名或者盖章）： 年 月 日

  年 月 日 见证人（签名或者盖章）： 年 月 日

第 页共 页

（续页）

当事人（签名或者盖章）： 年 月 日 执法人员（签名或者盖章）： 年 月 日

  年 月 日 见证人（签名或者盖章）： 年 月 日

第 页共 页

抽样记录

检测/检验/检疫/鉴定委托书

  市监 〔 〕 号

  ： 本局现委托你单位对下列物品进行检测/检验/检疫/鉴定：

委托检测/检验/检疫/鉴定事项：   请你单位于 年 月 日前提交由检测/检验/检疫/ 鉴定人员及你单位签名盖章的报告一式 份，并在出具的报告 中载明以下内容：本局向你单位提供的相关材料，检测/检验/检 疫/鉴定的内容、依据、使用的科学技术手段、过程及明确结论，以

及你单位和检测/检验/检疫/鉴定人员资格的说明。

检测/检验/检疫/鉴定期间告知书

  市监 〔 〕 号

  ：

本局于 年   月   日作出《实施行政强制措施决定 书》（ 市监 〔 〕 号），查封/扣押你（单位）的有关场 所/设施/财物。本局现决定依法委托相关机构对有关物品进行检 测/检验/检疫/鉴定。检测/检验/检疫/鉴定期间自    年   月

  日至 年 月 日。 依据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条第三款的规

定，查封、扣押的期间不包括检测、检验、检疫、鉴定的期间。 联系人： 联系电话：   

  市场监督管理局

（印 章）

年 月 日

检测/检验/检疫/鉴定结果告知书

  市监 〔 〕 号

  ：

本局依法委托 对你（单位） 的下列物品进行检测/检验/检疫/鉴定。

1.   

2.   

3.   

检测/检验/检疫/鉴定结果为 

  。

［你（单位）如对该检测/检验/检疫/鉴定结果有异议，可自接 到本告知书之日起 日内，向 提出。］

附件：检测/检验/检疫/鉴定报告书 份 报告书编号： 

联系人： 联系电话： 

责令改正通知书

  市监 〔 〕 号

  ：

经查，你（单位） 

  的行为，违反了 

  的规定。 依据 的规定， 现责令你（单位）立即予以改正/在 年 月 日前改正。

（逾期不改的，本局将依据 的规

定， 。）

（改正内容及要求： 

  ） 如对本责令改正决定不服，可以自收到本通知书之日起六十 日内向 人民政府或者 市场监督管理 局申请行政复议；也可以在六个月内依法向 法院提起

行政诉讼。

联系人： 联系电话： 

  市场监督管理局

（印 章）

年 月 日

责令退款通知书

  市监 〔 〕 号

  ：

经查，你（单位） ，违反了

  的规定，存在致使消费者或者其他经 营者多付价款的情形。依据《中华人民共和国价格法》第四十一 条、《价格违法行为行政处罚规定》第十六条、《市场监督管理行政 处罚程序暂行规定》第五十三条的规定，现责令你（单位）自收到 本通知书之日起    日内，将消费者或者其他经营者多付的价款

  元退还给消费者或者其他经营者。消费者或者其 他经营者难以查找的，应当公告查找。拒不退还或者逾期未退还 的部分，本局将依法予以没收。消费者或者其他经营者要求退还 时，由你（单位）依法承担民事责任。

  市场监督管理局

（印 章）

年 月 日

案件调查终结报告

因当事人涉嫌 

  ，我局于     年    月    日予以 立案调查，指定 、 为办案人员。现已调查 终结，报告如下。

当事人基本情况： 

案件来源、调查经过及采取行政强制措施的情况： 

调查认定的事实： 

上述事实，主要有以下证据证明：

1. ，证明 

2. ，证明 

3. ，证明 

案件性质： 

自由裁量理由等其他需要说明的事项： 

处理意见及依据： 

办案人员（签名）： 年 月 日

  年 月 日 办案机构负责人（签名）： 年 月 日

案件审核表